Ketika sedang berlibur ke Yogyakarta, Yudi (40) mengalami kecelakaan kendaraan bermotor. Dia pun harus dirawat beberapa hari di sebuah rumah sakit untuk mengecek apakah ada luka dalam di tubuhnya. Setelah melalui beberapa kali pemeriksaan, dirinya diperbolehkan pulang dan dia kembali ke Jakarta.
Setibanya di Jakarta, dia mengajukan klaim asuransi kepada perusahaan asuransinya. Tapi dana pengobatan dan rawat inapnya tidak bisa diklaim. Dana tersebut baru bisa diklaim bila berkas surat permohonan klaim diisi dengan lengkap dan ditandatangani oleh dokter yang merawatnya. Yudi juga harus melengkapi berkas-berkas tersebut dalam beberapa hari ke depan sesuai dengan syarat dan ketentuan dari perusahaan tersebut.
Beruntung Yudi mempunyai adik yang kuliah di Yogyakarta. Dia pun kemudian menghubungi adiknya tersebut dan mengirimkan berkas lewat paket kilat. Adiknya membuat janji bertemu dengan dokter tersebut untuk meminta tanda tangan. Setelah berkas ditandatangani dokter dan diisi dengan lengkap, Yudi pun kembali mengajukan klaim asuransi dan dana tersebut akhirnya cair.
Pemegang polis memang harus jeli terhadap syarat dan ketentuan klaim. Menurut Ketua Badan Perlindungan Konsumen Nasional (BPKN), Ardiansyah Parman, setiap orang yang akan mengajukan klaim asuransi harus memahami surat pengajuan asuransi. Berkas isian tersebut harus diisi dengan dengan tepat dan benar. Sebab, jawaban tersebut menjadi dasar bagi perusahaan asuransi untuk memenuhi klaim Anda atau tidak (antaranews.com, 12 Juni 2014).
Untuk lebih memudahkan Anda mengajukan klaim dan mendapatkan manfaat asuransi bagi masyarakat seperti yang Anda harapkan, ada baiknya Anda memahami terlebih dahulu mengenai jenis asuransi berdasar pembayaran klaimnya. Secara umum ada tiga model kontrak asuransi kesehatan berdasar sistem pembayaran klaimnya yaitu:
Berdasarkan nilai uang pertanggungan yang disetujui
Perusahaan asuransi akan memberikan manfaat asuransi sesuai nilai uang pertanggungan tertentu yang dicantumkan dalam polis. Bila tertanggung mengalami sakit, sehingga harus di rawat di rumah sakit, tertanggung akan menerima manfaat asuransi sesuai ketentuan dalam polis. Misalnya ketentuan harian ditanggung Rp1 juta untuk biaya rawat inap per hari, maka Anda akan dibayar Rp1 juta per hari (Iskandar Kasir, dkk., Asuransi Jiwa, Kesehatan, dan Anuitas. Jakarta, AAMAI, 2011, hal. 193).
Berdasarkan ganti rugi
Sistem ini biasa disebut reimbursement. Bila tertanggung sakit dan berobat atau dirawat di satu rumah sakit, tertanggung membayar biaya pengobatan atau perawatan terlebih dahulu. Setelah itu perusahaan asuransi akan mengganti sesuai biaya yang dikeluarkan. Sesuai dengan bukti pembayaran dengan batasan yang tercantum dalam polis (Ibid).
Berdasarkan pelayanan
Asuransi ini banyak dipakai pada asuransi kumpulan atau asuransi yang menanggung sekumpulan (sekelompok) orang, biasanya di kantor, organisasi, atau instansi tertentu. Dalam hal ini bila tertanggung sakit, dia tidak perlu mengeluarkan uang terlebih dahulu. Penerima manfaat tinggal datang ke instansi pelayanan kesehatan yang bekerja sama dengan perusahaan asuransi (Ibid).
Dari ketiga model kontrak asuransi tersebut, Anda bisa tahu cara melakukan klaim pada asuransi Anda. Bisa dengan sistem reimburse, atau bisa juga tanpa uang di depan atau biasa disebut cashless. Untuk itu sebelum mengajukan klaim, baca surat pengajuan klaim dengan jeli dan teliti agar klaim Anda tidak ditolak oleh perusahaan asuransi. Selain itu menurut Iskandar Kasir, Anda juga perlu mengetahui dengan detail persyaratan klaim. Misalnya, formulir apa yang harus diisi, batas waktu pengajuan klaim setelah dirawat di rumah sakit, serta berbagai data tambahan lain, seperti bukti keterangan sakit serta perawatan dari dokter, surat keterangan laboratorium, hingga bukti tagihan atau pembayaran terkait dengan klaim yang akan diajukan. Menurut Iskandar Kasir, biasanya batasan waktu pengajuan klaim adalah satu bulan. Sedangkan perusahaan asuransi akan membayar klaim antara 15 sampai 60 hari setelah semua administrasi dilengkapi (Ibid).
Untuk menjamin agar manfaat asuransi bagi masyarakat bisa diperoleh, ada beberapa ketentuan yang sebaiknya dipenuhi untuk klaim asuransi kesehatan, di antaranya*:
- Polis harus masih aktif dan sudah dibayar.
- Mengisi form klaim yang disediakan asuransi secara lengkap, termasuk isian form dari dokter yang berisi resume medis yang sudah ditandatangani dokter.
- Menyertakan rincian biaya dan kuitansi bukti pembayaran dari rumah sakit.
- Menyertakan kopi resep obat.
- Menyertakan hasil cek laboratorium jika ada ketentuan harus cek laboratorium dari dokter.
- Jika sakit karena kecelakaan lalu lintas, harus bisa menunjukkan foto kopi Surat Izin Mengemudi (SIM) yang masih berlaku.
*disclaimer: setiap ketentuan pengajuan klaim di setiap perusahaan asuransi bisa berbeda-beda. Untuk itu disarankan Anda untuk mengecek ketentuan polis masing-masing.
Selain itu menurut badan yang berfungsi menengahi perselisihan antara nasabah dan perusahaan asuransi, Badan Mediasi Asuransi Indonesia (BMAI), ketelitian dalam hal pengurusan dokumen sebelum mengajukan klaim sangat diperlukan. Sebab dari pihak perusahaan asuransi yang membayar klaim, akan mencari tahu berbagai hal detail terkait dengan klaim yang diajukan. BMAI menyebutkan salah satunya pengisian keterangan dalam dokumen pendukung. Misalnya tanggal kejadian atau lokasi meninggal untuk klaim asuransi jiwa. Jangan sampai terjadi perbedaan antara kenyataan yang terjadi dengan yang dituliskan dalam dokumen. Sebab hal detail semacam itu akan diklarifikasi oleh perusahaan asuransi sebelum dilakukan pembayaran. Untuk itu perusahaan asuransi biasanya akan menghubungi rumah sakit atau dokter yang memberi keterangan tentang kondisi yang menyebabkan kematian (bmai.or.id, 1 April 2015).
Sebarkan artikel ini pada relasi Anda melalui fitur jejaring sosial. Jangan lupa bagikan juga pengalaman Anda melalui kolom di bawah ini.
